Una destacada participación desempeñó el Departamento de Inteligencia de Negocios de SONDA en la Conferencia Internacional en Data Mining, DMIN’06, realizada recientemente en Las Vegas, Nevada, Estados Unidos, donde se reunieron consultores e investigadores en Inteligencia de Negocios (BI) de China, Inglaterra, Alemania, EE.UU., Francia, Finlandia e India para presentar las nuevas tendencias, mejoras y casos de éxito sobre Data Mining, una de las principales herramientas de BI.

En esa oportunidad Cristián Figueroa, ingeniero consultor de SONDA, presentó el caso de una solución basada en el proceso de Data Mining que fue aplicada a un problema real de la industria de salud chilena como la detección temprana de licencias médicas fraudulentas y abusivas que son solicitadas a la ISAPRE Banmédica.

En su presentación, titulada “A medical claim fraud / abuse detection system based on Data Mining: A case study in Chile”, Figueroa explicó que el objetivo de aplicar esta herramienta, además de detectar fraudes y abusos, fue determinar el Retorno Económico de la Inversión (ROI), a través de los ahorros mensuales que se logran con la detección temprana de estas infracciones. “La estimación del ROI es un punto clave para cuantificar y transparentar objetivamente con nuestros clientes el aporte real de cualquier solución basada en BI, componente que fue muy valorada por los consultores e investigadores que participaron de DMIN’06”.

En el proyecto con Banmédica se utilizaron sistemas de redes neuronales artificiales y la solución se incorporó exitosamente dentro del workflow de revisión de licencias médicas; permitiéndole a la entidad obtener una base de conocimiento novedoso de cuáles son los fraudes y abusos que se cometen, ahorrando durante 2005 un 1,2% del gasto mensual en subsidios y detectando más de 500 casos de fraudes y abusos con cerca de 15 patrones distintos de comportamiento entre septiembre de 2004 y mayo de 2006.

A juicio de Figueroa, quien en su calidad de investigador formó parte del comité de revisión de DMIN’06, “el aporte técnico de nuestra solución fue el modelado separado que se hizo de cada entidad participante en la solicitud de licencias médicas. Esto permitió disminuir los tiempos de búsqueda de los fraudes y abusos, y que nuestra solución esté funcionando en la práctica como una herramienta de detección y prevención de fraudes simultáneamente”.

Cristián Figueroa destacó esta cifra como emblemática, ya que “los casos de detección de fraude y abuso históricos de esta ISAPRE hasta el año 2003, llegaban sólo a los 169 casos, siendo todos de un mismo tipo, no existiendo una cultura anti-fraudes dentro de la organización”.